認識攝護腺癌

     台灣癌症臨床研究發展基金會

國人攝護腺癌的現況

　　根據行政院衛生署的統計，近年來國人攝護腺癌的發生率與死亡率均呈逐年增加之情形。近二年國內每年有超過一千位攝護腺癌新病例被診斷出來，民國89年攝護腺癌的死亡率已躍升至國人男性癌症死亡疾病之第八位。民國68年國內僅有98位攝護腺癌新病例，84年已上升至884位，年齡標準化發生率達7.2人/十萬人口。89年有635人因攝護腺癌死亡，死亡率為5.59人/十萬人口。攝護腺癌好發年齡在65 ~ 75歲之間，近年來由於醫學進步，經由早期的診斷及各種有效的治療方法，攝護腺癌的五年存活率可達70%左右。

攝護腺的構造
　　攝護腺是男性的重要生殖器官之一，與泌尿系統緊密連結，它是一個很小的腺體，負責分泌精液中的液體部分。
攝護腺位於膀胱下方、直腸前面，外形像核桃，圍繞著尿道，尿道是將尿液由膀胱帶至陰莖外的導管；射精時，攝護腺所分泌的精液會經由小孔進到尿道壁中。
攝護腺由三葉組成，外層覆有被膜，兩側為精囊，精囊為一對囊狀腺體，負責分泌精液，精囊下有輸精管，輸精管會將精子帶離睪丸，睪丸則專門製造精子，同時也製造睪脂酮，用來控制攝護腺的生長及功能。

攝護腺的疾病
　　年輕男性的攝護腺通常是健康的，隨著年齡的增長，攝護腺往往成為許多困擾的來源，最常見的三種問題為發炎(攝護腺炎)、攝護腺增大(良性攝護腺腫大/BPH)、以及攝護腺癌，這本小冊子主要介紹的就是攝護腺癌。

攝護腺健康評量
　　直腸指診是攝護腺健康評量的標準醫學診斷技術。受檢者向前彎腰趴在檢查台上，醫生以戴手套加潤滑劑的手指伸入受檢者直腸，去觸診攝護腺體的後側部位，除了感覺腺體大小，醫生亦評估腺體的結構和硬實度。醫生藉此尋求一些重要問題，如腺體彈性是否改變？是否有任何疑為癌的硬塊？是否有東西長在腺體上？

　　攝護腺特異性抗原來自攝護腺體的細胞，抗原在血液中可被簡單血液測試檢測出並定量，當攝護腺體增大時，攝護腺特異性抗原也增加，攝護腺癌發生時，攝護腺特異性抗原也增加。
醫生一般以抗原指數在4（奈克／毫升）以下為正常，4∼10為輕微增高，10∼20為中度增高，20以上則為高度增高，多數攝護腺增生患者的特異性抗原值是在10以下。

　　然而有些因素會影響特異性抗原的指數。有些人的指數本來就比一般人高，而隨者年紀增加，指數亦隨之增高，尚有種族之間的差異，如美國黑人指數較高，美國白人次之，日本人最低。另外如攝護腺炎、攝護腺的活體組織檢驗和攝護腺移植都會暫時性增加，特異性抗原的指數。
　　Transrectal Ultrasound (TRUS)這個方法是以一個小探測器伸入直腸，此探測器會發出和接收高頻率音波，發出的音波遇到攝護腺體反彈，經接收而將訊號轉成影像。音波在癌的部位產生和正常組織不一樣的反彈訊號，而操作者的技術、裝備的品質直接影響到TRUS的準確度。單就TRUS檢測並不足夠篩檢出攝護腺癌，但醫生發現在直腸指診或特異性抗原檢測為疑似攝護腺癌患者時，這時TRUS檢測就非常有用。 TRUS也用於引導攝護腺體不正常部位的組織切片、估計攝護腺體體積來作為特異性抗原(PSA)濃度的計算、植入式放射治療的定位。

攝護腺癌的危險因子
　　危險因子是指會增加個人得到癌症的因素，擁有這些因素並非一定會造成癌症，而是在統計上與個人得到某一癌症有正相關的因素。對攝護腺癌而言，年紀是其中一項因素，年紀越大，得到攝護腺癌機率也越大，攝護腺癌病例有75%是年紀大於65歲的人，小於60歲的病例就只佔有7%，攝護腺癌病患平均年紀為72歲，種族是另外一項危險因子，非洲裔美國人是美國所有種族發生率最高的，為美國白人的三倍之高，相對的亞洲裔移民者攝護腺癌發生率最低；家族遺傳也是重要因素，例如父親或兄弟有攝護腺癌病史的人，其機率為一般人的10倍以上發生率。研究人員更近一步調查賀爾蒙、遺傳因子、飲食、環境及其他生活型態轉變等等與攝護腺癌的關係，例如一些國家（如中國、日本人）的低脂肪飲食習慣，只有少數人被診斷出為攝護腺癌，然而當他們移民至美國，其下一代有較高的發生率。研究人員也研究男性結紮與攝護腺癌關係，有些研究顯示結紮會增加攝護腺癌的發生率，但也有研究顯示並沒有相關性。

攝護腺癌的症狀
　　由於攝護腺癌生長緩慢，多數人並無明顯症狀，當症狀出現時，通常是類似良性攝護腺腫大（如排尿困難、流量小、常有強烈尿意、血尿、排尿時有灼熱感）。當癌長出攝護腺體侵入鄰近組織時，有時會擴散至鼠蹊部的淋巴結，可能因而經由血液或淋巴液系統轉移至全身。攝護腺癌常轉移至骨骼，尤其是脊椎骨，因此骨頭痛也是攝護腺癌的可能症狀之一。

攝護腺癌的早期診斷
　　部分醫生建議對攝護腺癌做篩檢，篩檢和診斷不同，篩檢是對沒有疾病、癌症狀的人做的檢驗，然而這仍有爭論，因為篩檢對於攝護腺癌的治療與存活率是否有利仍未知。直腸指診與攝護腺特異性抗原血清檢測是用於篩檢的工具，50歲以上的人百分之85的血清檢測值是正常的，高於正常值的百分之15中有5分之一的組織切片會顯示出攝護腺癌。

　　直腸指診與血清檢測無法檢驗出所有的攝護腺癌，其中血清檢測優於直腸指診，但仍有百分之一的原位性攝護腺癌（未長出至攝護腺囊外的攝護腺癌）無法檢驗出。但值得注意的是不論篩檢的準確與否，篩檢出的腫瘤通常都是在癌的早期。當然篩檢仍有偽陽性的問題存在。在血清檢測及直腸指診為陽性的人仍有可能沒有攝護腺癌而因此受到不必要的焦慮。

　　近來對血清檢測的改良能更準確檢測攝護腺癌之有無，例如攝護腺特異抗原(PSA)的濃度與攝護腺體的大小成正比例，因此攝護腺體在超音波檢查下以其大小作為分母，並以血清檢測值作為分子，取其比值，可更準確預測攝護腺癌的有無。攝護腺特異性抗原存在於血液中有兩種形式：有或沒有結合蛋白分子兩種。在良性攝護腺腫大的病例中，沒有結合蛋白質的特異性抗原較多；而攝護腺癌的病例其特異性抗原大多與蛋白質分子相結合，但其形成的原因仍不清楚。至於直腸指診的準確與否取決於醫生的經驗與技術，這可經由學習來改善，但直腸指診有時常會漏掉較小的和攝護腺體前端而離直腸較遠之處的癌組織。由於直腸指診病人會有不舒服和受窘的情況，並不受病人甚至醫生的青睞。

　　目前仍沒有證據證實早期發現攝護腺癌是否有利，原因在於許多攝護腺癌患者多屬於生長緩慢或甚至從無症狀的情況，直到現在我們仍無法分辨具侵略性致死與生長緩慢的攝護腺癌。可以確知的是治療也許會有很嚴重或永久的副作用，在做與不做篩檢進退兩難之際，美國國家癌症研究所針對攝護腺、肺、直腸、卵巢癌篩檢追蹤的研究計劃中，以年紀55至74歲之年齡層，曾被篩檢過在血清檢測值為陽性的37,000人為追蹤研究的對象，和未被篩檢的人（對照組）做比較。兩組人們因攝護腺癌死亡及評估血清檢測值，與腫瘤的存在與尺寸之間的關連性。這項在歐洲進行的研究完成時，將會對篩檢是否有利的爭論有些結果。在這研究仍在進行的同時，人們仍須與自己的醫生商談，做出自己的決定。

攝護腺癌的診斷方式
　　如果從您的症狀、直腸指診或血清PSA檢測為陽性時，您的醫生會建議您做組織切片。如同其他癌症，攝護腺癌可用顯微鏡檢驗腫瘤組織準確得知。泌尿科醫師會以直腸超音波探測器定出攝護腺體位置，再以切片針刺入攝護腺體可疑的區域，再經針管吸取組織，取下腺體組織交由病理科醫師以顯微鏡觀察組織細胞變化。當組織切片是因為過高的血清PSA值，而不是肛診發覺異常區域時，醫生通常會在攝護腺體的不同部位隨機取六個以上的組織，這可以幫助發現癌的擴展與大小。

攝護腺癌的手術治療
　　對於局限性(早期)的攝護腺癌，其手術切除腫瘤的結果相當好，適合採用根除性攝護腺切除手術。但有骨盆腔淋巴轉移的攝護腺癌，手術後的結果則較差，多數學者不主張施行根除性攝護腺切除手術。根除性攝護腺切除手術應該只適用於有可能被治癒之攝護腺癌，且其手術後病患之存活時間可超過使用其它治療方式。因此，病人的年齡及其預期餘命是手術與否的重要指標之一。一般建議適於手術之病患，其預期餘命應大於十年。手術治療的禁忌症包括手術危險性高之病患，如嚴重之心臟血管疾病、肺功能不良、有嚴重出血傾向或血液凝固疾病、淋巴結或骨轉移、以及預期餘命小於十年者。

　　手術最好在攝護腺切片6 ~ 8週後或經尿道攝護腺切除手術12週後，如此可以避免因發炎反應造成周圍組織的傷害，若要做神經保存手術亦較容易。根除性攝護腺切除手術的方式包括恥骨後根除性攝護腺切除手術、經會陰根除性攝護腺切除手術、以及腹腔鏡根除性攝護腺切除手術等，醫師會根據病患的狀況選擇最合適的治療方式。

　　至於手術所可能引起的併發症則包括出血、直腸輸尿管受傷、閉孔神經受傷、尿失禁、性功能障礙、膀胱尿道接合處狹窄、傷口感染、尿液滲漏、血栓靜脈炎、及淋巴囊腫等，在治療前醫師會為您作詳細的解釋。

攝護腺癌之荷爾蒙療法
　　很久以前就有人發現兩側睪丸切除後攝護腺會萎縮，而且知道血液中男性荷爾蒙的濃度下降是使攝護腺萎縮的主要原因，並有醫師將此一發現運用在攝護腺癌病人的治療，從此證實了癌症與荷爾蒙的關係, 也開啟了癌症治療的另一扇大門--荷爾蒙療法。
早期攝護腺癌的治療係採局部治療，包括手術切除以及放射線治療均為可採行的治療方式。至於晚期、無法以局部治療方式治癒的攝護腺癌則以荷爾蒙治療或化學治療為主。相較於荷爾蒙療法，晚期攝護腺癌的化學治療並不太受到重視，其原因乃在於攝護腺癌細胞的生長速度相當慢，進入細胞週期進行分裂中的細胞很少，因此對化學治療的敏感性相當差。此外，由於罹患攝護腺癌的病患多為六、七十歲以上的老人家，較不易忍受化學治療的副作用，而大多數的攝護腺癌對荷爾蒙治療的反應相當好，因此目前化學治療的角色僅在於少數對荷爾蒙治療有抗藥性的晚期攝護腺癌，包括太平洋紫杉醇、Extramustine、以及Mitoxantrone等化學治療藥物均具有部分療效。

攝護腺癌內分泌療法的早期發展：
　　最早運用荷爾蒙療法來治療晚期、轉移性攝護腺癌是採取外科去勢（雙側睪丸切除）的方法, 因為人體百分之九十以上的男性荷爾蒙是由睪丸所分泌，切除睪丸可大幅降低血中男性荷爾蒙的濃度。隨後醫師們又發現口服女性荷爾蒙diethylstilbestrol（簡稱DES）亦可產生與外科去勢相同的效果，於短期內血中男性荷爾蒙的濃度便會降到谷底，而且臨床上病人之症狀，例如骨骼疼痛以及腫瘤壓迫症狀等均可以得到有效的緩解，因此口服DES可稱為內科去勢療法。然而無論是雙側睪丸切除或是口服DES，均無法治癒轉移性攝護腺癌，但是卻可以達到長期而有效的症狀控制甚至延長病患的存活。

　　醫學界隨後發現在人體內可以利用許多不同的機轉來阻斷男性荷爾蒙之生成，或是抑制其作用，因此開發出許多新藥來治療晚期攝護腺癌。這些新藥可能比傳統的外科去勢手術或是口服DES更昂貴許多倍，然其目標是希望能有更好的療效、減少傳統外科去勢或口服DES之副作用，而且用在傳統外科去勢或口服DES治療失敗或復發的病例仍然有效。

荷爾蒙治療引起男性女乳症時的處理：
　　部分攝護腺癌病患於接受荷爾蒙治療的時候會發生男性女乳症，其乳房會漲大並發生漲痛感，此時可以使用低劑量放射線治療（10-15格雷）照射乳房來減輕症狀，也可於治療前在兩側乳房作預防性照射，抑制乳腺的生長，以減少漲痛的發生。

荷爾蒙治療的時機：
　　一旦發現病患有轉移性的攝護腺癌（常常先轉移到骨頭），是應該要立刻開始荷爾蒙治療？或是等到其病況出現惡化的跡象或產生症狀時才開始治療？早在西元1967年就有作者發現，就病患的存活期而言，這兩種療法並沒有差別，為了避免治療之副作用而主張延後荷爾蒙治療，等到出現症狀才開始治療，在往後的20年間多數病患均接受此一療法。然而於1988年有作者發現早期使用DES所造成的心臟血管方面的副作用而使病患死亡，是造成縮短該組病患存活的主要因素，如果把這類病患扣除，早期使用荷爾蒙治療應該還是有幫助的。研究人員也發現在活動能力較好以及骨骼轉移較少的這一群病患，如於診斷後立即使用男性荷爾蒙阻斷治療其存活有明顯改善。

荷爾蒙治療除了在轉移性攝護腺癌有卓越療效外，在較為早期、非轉移性攝護腺癌亦有其地位。最近有臨床研究顯示，將荷爾蒙治療提早到尚未侵犯到淋巴系統的局部擴展性攝護腺癌，亦為合理的使用時機。此外，將荷爾蒙治療合併於放射線治療同時使用，也可以有效延長病患的存活期。也有醫師先行使用荷爾蒙治療，俟腫瘤體積縮小後，再進行手術或放射線治療，以減少手術或放射線治療對正常組織的傷害。

全男性荷爾蒙阻斷法：
研究顯示，雖然腎上腺所分泌的男性荷爾蒙不到人體的百分之十，然而卻佔所有攝護腺內DHT的百分之二十。因此除了阻斷睪丸男性荷爾蒙分泌外，阻斷腎上腺男性荷爾蒙也可用來治療轉移性攝護腺癌。早期有醫師採取兩側腎上腺切除的方法來治療傳統荷爾蒙療法無效的轉移性攝護腺癌病患，惟其存活甚短，可能因為當時尚無腎上腺荷爾蒙補充療法，病患均死於嚴重的腎上腺功能不足。隨後學者們研究許多藥物，如aminoglutethimide以達到"內科腎上腺切除"（medical adrenectomy）之作用，進而達到"全男性荷爾蒙阻斷"（total androgen ablation）的效果。自從1980年代起醫界開始採取合併療法，將作用在不同部位的男性荷爾蒙阻斷劑合併使用，首先報告合併療法確實可以延長病患存活的是美國國家癌症署，Crawford醫師於1989年在新英格蘭醫學雜誌所發表，研究603位新診斷為轉移性攝護腺癌的病患。該研究將病患分為2組，其中一組接受leuprolide加上flutamide，另一組只接受leuprolide加上安慰劑。發現接受leuprolide加上flutamide組其無病時間以及平均存活均較只採用leuprolide者為長，尤其是活動力較好以及其骨骼轉移較少的病患，其平均存活甚至可以增加到19個月（61個月vs. 42個月），至於活動力較差或有大量骨骼轉移的病患則合併療法並不能有效延長病患的存活。但是根據最近之綜合性分析，全男性荷爾蒙阻斷法與傳統的去勢治療相比，並不能有意義地延長病患的五年存活期，因此目前於第一線仍趨向僅使用傳統的去勢治療即可。

荷爾蒙"停藥"治療法：
一般而言，荷爾蒙治療在轉移性攝護腺癌的療效十分顯著，有八、九成病患於治療後其症狀均會獲得明顯的改善，但在一年半至兩年之後，殘存的攝護腺癌組織就會轉變為對荷爾蒙治療具有抗藥性之腫瘤。其原因部分來自於腫瘤細胞之男性荷爾蒙接受體發生突變，把男性荷爾蒙拮抗劑當作男性荷爾蒙使用，反而去刺激癌細胞增殖。因此當Flutamide用久失效時，斷然停藥一段時間，有百分之二十的病患其病情又會趨於緩解，包括臨床症狀獲得改善以及血液中PSA濃度會再度下降。

攝護腺癌之化學治療
　　攝護腺癌假如能在早期診斷出來並進行手術切除，其五年存活率非常高，但無法接受手術的病患則以荷爾蒙治療為主。荷爾蒙治療雖然可以縮減腫瘤的體積，但絕大多數病患之病情仍會隨時間而惡化，因為癌細胞會產生對荷爾蒙藥物的抗藥性，而且大部分的腫瘤會轉移到骨盆腔之淋巴結及全身骨骼，引起劇烈的疼痛。因此尋找新的取代性治療方法，包括化學治療，便成為重要研究課題。由於攝護腺癌病患大多為高年齡層，對於化學治療的毒性比較不容易忍受，而且攝護腺癌細胞對化學藥物的反應比較差，此外攝護腺癌的轉移病灶大部分在骨骼，比較不容易經由一般檢查來判定化學治療之療效，所以攝護腺癌的化學治療在以往並不太受到重視。

　　由於最近新藥的開發及治療方式的改變，化學治療漸漸受到重視。一般而言，單劑化療藥物的反應率比較差，但多劑抗癌藥物合併使用可以增加有效率，降低血清中PSA的濃度，甚至於有部分研究指出可以延長病患之存活期。然而目前攝護腺癌化學治療的目標，仍然以「治標」(緩解症狀)、亦即減輕癌症引起的痛苦為主。骨骼轉移所引起之疼痛、骨折、脊髓壓迫及神經受損等，除可使用化學治療藥物外，也可嘗試併用其他輔助性治療，以改善病患的生活品質。因此，對於病情已惡化或醫師判定荷爾蒙治療無效的攝護腺癌，醫師可以選擇使用副作用比較少的化學治療。

　　化學治療種類甚多，如paclitaxel、vinblastine、vinorelbine、mitoxantrone、VP16等，或加上estramustine和類固醇，都有報告可使病患血清的PSA濃度降低，並減緩末期疾病之進行，而且大多數病患因癌轉移所導致的症狀會顯著改善，可見化學治療仍是攝護腺癌病患病情惡化時可考慮的治療。其他如免疫治療，細胞激素及生長因子抑制劑，則尚待更深入的研究並確認。基因治療到目前為止仍屬實驗階段，尚未有確定結論。

攝護腺癌之放射治療

　　放射線被使用於攝護腺癌的治療已有多年的歷史，目前以電腦斷層或是核磁共振影像精確界定攝護腺癌位置，配合高能量直線加速器、日益精進的電腦輔助治療計畫系統、劑量計算、合金鉛塊或多葉準直儀，以及即時顯像系統自動線上電子照野成像設備，放射治療技術逐漸能給予攝護腺癌極高的致死劑量，而不過份傷及周邊正常組織和皮膚。過去多年的經驗顯示，放射治療的確能長期控制攝護腺癌，臨床經驗上的確證明放射治療有很好的效果。

　　文獻報告顯示對於早期攝護腺癌病患不論以放射治療或根除性攝護腺切除術所得到的治療結果相似，其療效及其十年存活率非常接近。以傳統兩度空間方式進行體外放射治療期間，雖有60%左右病人有二級的直腸及膀胱副作用，但大部分病人都耐受良好。副作用多出現在放射治療第三週，並在治療結束約數天後消失。對於骨盆腔內因巨大腫瘤或廣泛性淋巴結轉移壓迫所產生之骨盆腔疼痛、便秘、腸阻塞、血尿、腿部腫漲、水腎等狀況，可考慮採取緩解性放射治療，對於上述症狀有相當大的治療效果。以骨盆腔照射，然後在攝護腺區域局部再加強照射，以這種方式之放射治療或合併荷爾蒙治療或經尿道涉護腺切除術，約90%以上的泌尿道阻塞的病人得到症狀緩解。因此，緩解性放射治療對於局部廣泛性攝護腺癌之治療效果非常顯著。

攝護腺癌患者發生遠處轉移的機會非常高，較常轉移的部位包含骨骼、肝臟、肺部等。緩解性放射治療對於骨轉移病變之治療效果非常顯著，若有脊椎骨轉移不僅會發生疼痛，若發生病理壓迫性骨折，導致肢體癱瘓、大小便失禁等神經症狀，可考慮緊急遠距放射治療，以緩解症狀。由於攝護腺癌患者同時發生多處且大範圍骨轉移的機會非常的高，因此應儘量使用大範圍的放射治療。治療後，約70%的病人可以得到症狀緩解。

如何預防攝護腺癌
　　研究人員正嘗試以藥物來抑制潛伏的攝護腺癌前期細胞發展為惡性的癌，美國國家癌症署的攝護腺癌預防研究追蹤55歲以上，共18,000健康男性人每日服用finasteride（通常用於治療良性攝護腺腫大），持續7∼10年，也有較小規模研究其他藥物對預防攝護腺癌的效力。
　　由於攝護腺癌在低脂、高纖飲食族群中發生率較低，因此科學家意針對改變飲食習慣能否預防攝護腺癌的發生做研究。目前尚無證據顯示由高脂低纖轉變為低脂高纖是否有效，但有小型研究針對高危險群或治療過的攝護腺癌患者改變他們飲食為低脂高纖來做研究。其中一項研究發現食物料理中以蕃茄為材料，特別是蕃茄醬加橄欖由烹煮的人們，有較低的比率發生攝護腺癌。